Léčba deliria tremens
21.3.2009 Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Diagnostika
Diagnostika deliria tremens nečiní obvykle problémy vzhledem k výraznému třesu, zrakovým halucinacím a zvýšeným hodnotám jaterních testů. Je ovšem třeba odlišit deliria jiné etiologie. Ta se v případě posttraumatických stavů CNS mohou s alkoholovým deliriem družit. Existuje i možnost centrálních febrilií až hyperpyrexií po traumatu CNS s možným intrakraniálním krvácením mylně považovaným za projev deliria tremens. Opakovaně jsme se setkali u pacientů poslaných jako delirium tremens s mozkovými nádory a nálezy nitrolebního krvácení, jednou se jednalo i o nepoznanou cévní mozkovou příhodou. Neurologické vyšetření bývá často negativní, nález se zjistí až na CT.
Velký pokrok v léčbě
Dřívější studie popisovaly u deliria tremens moralitu kolem 15 %, novější studie využívající postupy popsané dále uvádějí mortalitu nepřesahující 1 % (Mayo-Smith et a.l., 2005).
Somatické komplikace a jejich léčba
Somatické komplikace jsou u deliria tremens časté. Jedná se např. o hepatopatie, pankreatopatie, stavy po úrazech hlavy, krvácení do trávicí trubice, dekompenzovanou hypertenzi nebo srdeční onemocnění. Delirium tremens také často nasedá na úraz nebo onemocnění, který vedly k náhlému vysazení vysokých dávek alkoholu. Pacient s deliriem tremens by pro měl být vyšetřen internistou. Často se objevují nízké hladiny hořčíku a draslíku, dehydratace, hypoglykémie, avitaminózy (alkohol působí jako antivitamin thiaminu). To je třeba léčbou kompenzovat. Např. hypokalemie pronikavě zvyšuje riziko srdečních komplikací. Důležité je vyšetřit i osmolaritu, protože jinak by celková dehydratace mohla hypokalemii zakrývat.
Antipsychotika nejsou vhodná, benzodiazepiny a clomethiazol ano
Athen (1986) zjistil po podávání antipsychotik vyšší mortalitu. Remijnse et al. (2002) popsali smrt u muže ve věku 20 let po podání haloperidolu.
Mayo-Smith et al. (2004) doporučují podávání sedativ se zkříženou tolerancí k alkoholu. Clomethiazol (do 18 cps po 192 mg/24 hod. rozděleno v 5 i více dávkách) je šetrnější ke kognitivním funkcím, nelze ho ale podávat nitrožilně. Diazepam (dle stavu 80 i více mg denně v infusi či per os) je vhodný, když není spolehlivý příjem per os a došlo-li ke křečím. Tyto preparáty nekombinujeme a vysazujeme je postupně, typicky během týdne.
Léčba prostředím
Pacient s deliriem tremens by měl být léčen v klidném prostředí, nejvhodnější je tlumené světlo (naprostá tma může provokovat halucinatorní stavy, ostré světlo zase neklid). Zajištění bezpečnosti pacienta a nutná infúzní léčba někdy vyžadují omezení v lůžku. Je třeba sledovat vitální funkce a příjem tekutin.
Zvládnutí deliria tremens je pouze začátek
Na zvládnutí deliria tremens by měla navazovat komplexní léčba pro závislost na alkoholu.
Literatura
Athen D. Comparative investigation of chlormethiazole and neuroleptic agents in the treatment of alcoholic delirium. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1986;329:167-70.
Remijnse PL, Eeckhout AM, van Guldener C. Sudden death following a single oral administration of haloperidol Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(16):768-71.
