výzkumná studie Alkohol u ústavně léčených pacientů závislých na jiných psychoaktivních látkách
12.3.2008 Nešpor K (1,3), Csémy L (2,4), Scheansová A (1), Matanelli O. (1)Alkohol u ústavně léčených pacientů závislých na jiných psychoaktivních látkách
Nešpor K (1,3), Csémy L (2,4), Scheansová A (1), Matanelli O. (1)
1. Psychiatrická léčebna Bohnice, 2. Psychiatrické centrum Praha, 3. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 4. Státní zdravotní ústav
Úvod
Zneužívání alkoholu v dospívání je spojeno s vyšším rizikem zneužívání jiných psychoaktivních látek, jak o tom svědčí i data z české populace (Nešpor a Csémy, 2002). Lze předpokládat, že alkohol je pro zneužívání jiných návykových látek rizikovým činitelem a navíc že se uplatňuje vliv společných rizikových činitelů (např. nevhodná síť sociálních vztahů). Prakticky důležitou otázkou je, jakou roli hraje alkohol u lidí, kteří už mají vytvořenu závislost na jiné psychoaktivní látce. Údaje ze zahraničí svědčí o tom, že velká část závislých na nealkoholových drogách zároveň zneužívá alkohol (např. Byqvist, 2006). Alkohol vstupuje do rizikových interakcí s jinými látkami a zvyšuje riziko předávkování, typicky u opiátů a benzodiazepinů (např. Pfab a spol., 2006). Ovlivnění alkoholem je samo o sobě rizikovým činitelem ve vztahu k násilnému jednání (např. Fendrich a spol., 2006). Alkohol může v tomto směru navíc zesilovat účinky jiných psychoaktivních látek, což se pak může projevit agresivitou nebo jiným nebezpečným jednáním. To je případ interakce alkoholu a budivých látek (Sobel a Riley, 1997). Alkohol také zhoršuje prognózu u pacientů závislých na opiátech při substituční léčbě metadonem (Stenbacka a spol., 2007). MDMA mírní tlumivý efekt alkoholu, ale nezlepšuje psychomotorické dovednosti. Mladý řidič tak může nabýt dojmu, že je schopen bezpečně řídit, i když je opak pravdou (Dumont a spol., 2007). Schopnost řídit motorové vozidlo také pronikavě zhoršuje kombinace alkoholu a marihuany, i když tyto látky působí jiným způsobem (u marihuany např. dochází k výpadkům pozornosti). Navíc je v populaci nitrožilních uživatelů drog značně rozšířena infekční hepatitida (zejména typu C) a alkohol pronikavě zhoršuje průběh tohoto onemocnění (Duggan a Duggan, 2007).
Materiál a metody
Původní dotazník jsme administrovali ústavně léčeným mužům, kteří vyhledali léčbu pro závislost na nealkoholových drogách. Počet osob byl 64.
Před léčbou preferovaná psychoaktivní látka: Budivé látky včetně pervitinu 23%, opiáty: 5 %, marihuana 5 %, jiné látky a kombinace více látek: 67 %.
Věk respondentů činil v průměru 25,7 let, SD=6,9.
Výsledky
První zkušenost s alkoholem ve věku: X= 14,2, SD=1,6
První zkušenost s jinou drogou (kromě tabáku) ve věku: X=16,6, SD=6,2
V kolika letech poprvé opilý: X=15,4, SD=4,0
Působil alkohol problémy v rodině, při studiu, v práci, ve zdravotní oblasti? Ano= 34 %, ne= 66 %.
Jestliže působil alkohol problémy, v kolika letech poprvé? X=16,8, SD=4,4
Poškození tělesného nebo duševního zdraví alkoholem: ano=22 %, ne=78 %
Diagnostická kritéria pro závislost na alkoholu: Ano= 25 %, ne= 75 %.
Kombinoval pití alkoholu a braní drog: Ne= 22 %, zřídka=23 %, občas=36 %, často=19 %
Alkohol nastartoval recidivu drogové závislosti: Ano=53 %, ne= 47 %
Diskuse
V našem vzorku mužů ústavně léčených pro závislost na nealkoholových drogách se u 25 % osob souběžně vytvořila závislost na alkoholu. Navíc více než polovina z nich označila alkohol, jako faktor, který spustil recidivu drogové závislosti. U 78 % docházelo ke kombinaci alkoholu a nealkoholových drog.
Je třeba připustit, že náš soubor není reprezentativní pro českou populaci závislých. Je možné, že do ústavní léčby se dostanou těžší a chroničtější formy závislosti, než je tomu u ambulantního léčení nebo v populaci neléčených. I tak lze ale z uvedených údajů vyvodit určité praktické závěry:
1. Alkohol představuje přinejmenším pro část lidí závislých na nealkoholových drogách značné riziko sám o sobě, vede u nich ke vzniku kombinované závislosti na alkoholu a drogách a může spustit recidivu drogové závislosti. Tento závěr by neměly překvapit, protože alkohol působí v mozku na stejné receptorové systémy jako opiáty nebo budivé látky.
2. Zjištěné výsledky nás utvrdily v naší praxi doporučovat lidem závislým na nealkoholových drogách i abstinenci od alkoholu. To je důležité i pro jejich tělesné zdraví, už s ohledem na vysoký výskyt hepatitis typu C v populaci českých drogově závislých.
Nepřekvapuje, že zkušenost s alkoholem a zkušenost s alkoholem jako s drogou (tj. opilost) většinou předcházely zkušenostem s jinými látkami mimo tabáku.
Za klinicky nejzávažnější zjištění považujeme skutečnost, že u plných 53 % se alkohol podílel na vzniku recidivy drogové závislosti. Toto zjištění je o to závažnější, že mezi těmi, kdo recidivu spuštěnou alkoholem neuvedli, se patrně ocitli respondenti, kteří nezažili recidivu jen proto, že se před ústavní léčbou o abstinenci ani nepokusili.
Na okraj dodáváme, že podle klinických zkušeností se alkohol podobně negativně uplatňuje u velké části patologických hráčů.
Kasuistika
Pan J. P. byl přijat ve věku 54 let překladem ze záchytné stanice. Tam se dostal pro sebevražedné tendence. Pacient zneužíval drogy včetně hašiše, pervitinu a opiátů nejméně od svých 18 let, kromě toho byl závislý na tabáku. Na drogy si vydělával homosexuální prostitucí a krádežemi, byl opakovaně trestán. V době přijetí byl omezen ve způsobilosti k právním úkonům a v plném invalidním důchodu.
K okolnostem nynějšího pobytu sděluje: „Dříve jsem bral drogy, s tím jsem přestal. Kamarád mi poradil, abych místo toho chlastal. Ale ten chlast je horší.“
Každý den údajně vypil 5–6 krabic vína a litr vodky. Pil celý den. Takto prý pil asi rok. Tyto údaje nemusely být zcela validní, pacient mohl uvádět vyšší dávku alkoholu, aby dostal vyšší dávky léků. Při přijetí mu bylo špatně a potil se. Myslel, že by to vyřešil sebevraždou, ale při vstupním vyšetření už bez suicidálních tendencí. Odvykací stav se podařilo zvládnout clomethiazolem. Na ultrazvukovém vyšetření vysloveno podezření na hepatopatii, pro to svědčily i jaterní testy (bilirubin 87.9 umol/l, ALT 1.57 ukat/l, AST 2.87 ukat/l, GMT 6.20 ukat/l, alkalická fosfatáza 6.65 ukat/l). Toxikologické vyšetření na amfetaminy, opiáty a konopí bylo krátce po přijetí negativní, pacient byl ale pod vlivem alkoholu. Kromě toho již dříve zjištěna chronická hepatitis typu C. Psychologické vyšetření konstatuje deterioraci intelektu u patrně již premorbidně slaboduchého. Z ústavní léčby odchází pacient 23. den proti radě lékaře.
Závěr
I když náš soubor může být poněkud specifický, získané výsledky potvrzuji správnost naší stávající praxe doporučovat závislým na nealkoholových drogách naprostou abstinenci nejen od drog, ale také od alkoholu.
Literatura
Byqvist S. Patterns of drug use among drug misusers in Sweden. Gender differences.Subst Use Misuse. 2006; 41(13):1817-35.
Duggan JM, Duggan AE. Alcohol and hepatitis C. Med J Aust. 2007;187(1):47-48. Plný text na www.mja.com.au/public/issues/187_01_020707/dug10121_fm.html
Dumont GJ, Valkenberg MM, Schoemaker R, Buitelaar JK, Van Gerven JM, Verkes RJ. Acute MDMA and ethanol interaction effects on psychomotor performance. Br J Clin Pharmacol. 2007;63(4):503.
Fendrich M, Mackesy.Amiti ME, Goldstein P, Spunt B, BrownsteinH. Substance involvement among juvenile murderers: Comparisons with older offenders based on interviews with prison inmates. Int J Addict. 1996, 30(11):1363-1382.
Nešpor K., Csémy L. „Průchozí“ drogy. Co by měli vědět rodiče a další dospělí, kteří se starají o děti a dospívající. Praha: Státní zdravotní ústav v nakladatelství Fortuna 2002;. 28. Volně na www.drnespor.eu.
Pfab R, Eyer F, Jetzinger E, Zilker T. Cause and motivation in cases of non-fatal drug overdoses in opiate addicts. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44(3):255-9.
Sobel BFX; Riley AB. The interaction of cocaine and alcohol on schedule-controlled responding. Psychopharmacology. 1997; 129:128-134.
Stenbacka M, Beck O, Leifman A, Romelsjo A, Helander A. Problem drinking in relation to treatment outcome among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Rev. 2007; 26(1):55-63.
Tato práce vznikla v rámci Evropského akčního plánu o alkoholu a je možné ji šířit bez omezení.
Kontakt: Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc., www.drnespor.eu, Psychiatrická léčebna Bohnice, Odd. léčby závislostí – muži, 181 02 Praha 8.
