Léčba závislosti na kanabinoidech
21.3.2009 Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Krátce o závislosti na kanabinoidech
Kritéria pro závislost na této skupině látek jsou stejná jako u jiných drog. Účinná látka z konopí (THC) se hromadí v tukové tkáni, proto při abstinenci hladina THC klesá pomalu neobjevuje většinou těžký odvykací stav. Odvykací syxndrom se ale objevit může. Typicky lze pozorovat zvyšování tolerance, craving (bažení) po droze, zhoršené sebeovládání ve vztahu k ní, zanedbávání jiných zájmů kvůli droze a pokračování navzdory nepříznivým následkům (např. onemocnění respiračního systému nebo zhoršování psychického stavu). Jak známo, k diagnóze závislosti postačují tři ze šesti uvedených znaků v průběhu jednoho roku.
Někteří závislí zneužívají drogu denně, takže jsou pak neustále pod jejím vlivem. Poruchy paměti u kuřáků konopí jsou při abstinenci patrně reversibilní. Řada závislých ovšem téměř neabstinuje, takže duševní výkonnost bývá hluboko po jejich možnostmi. V jedené studii uvedli závislí na kanabinoidech v 70 % negativní efekt drogy na jejich sociální život, v 81 % na tělesné zdraví, v 60 % na duševní zdraví, v 90 % na poznávací schopnosti, v 91 % na paměť a v 79 % na kariéru (Pope et al., 2001). Fergusson a Boden (2008) uvádějí, že vysoké dávky kanabinoidů v dospívání souvisejí s horším prospěchem v pozdějších letech, s častějším čerpáním sociální podpory a nezaměstnaností, horšími vztahy a nižší životní spokojeností. Chroničtí uživatelé konopí představují riziko zvláště v některých povoláních, jako např. řidiči kamionů, zdravotní sestry, farmaceuté, elektrikáři (Elkashef et al., 2008).
Z těch, kdo mají zkušenost s marihuanou, si vytvoří v průběhu deseti let závislost na ni kolem 8 % (Wagner a Anthony, 2002). Jestliže jsou tato data validní i pro Českou republiku, lze očekávat nárůst závislosti na kanabinoidech, protože zkušenost s marihuanou u dospívajících ve věku 16 let činila podle studie ESPAD z roku 2007 plných 45,1 % (Csémy et al., 2007), a patří tedy k nejvyšším na světě.
Odtahování policejního vozu - příklad krátkodobého působení kanabinoidů
Řidič kouřil za jízdy marihuanu a byl zastaven policií. Drogu stačil schovat. Policisté ho požádali, aby odtáhl jejich porouchané auto. Řidič souhlasil a po několika kilometrech jízdy pokračoval v kouření marihuany. Intoxikace touto drogou oslabuje paměť a zkresluje vnímání. Řidič se po chvíli ohlédl a spatřil v těsné blízkosti policisty v autě. Vyděsil se. Měl dojem, že ho pronásledují. Zrychlil na maximum a při nejbližší příležitosti ostře odbočil. Lano se přetrhlo a policisté se ocitli mimo vozovku. Naštěstí nedošlo k vážnějšímu zranění.
Krátká intervence
Při krátké intervenci pro zneužívání kanabinoidů a závislost na nich se používají podobné postupy jako u jiných návykových nemocí, např. posilování motivace (Martin a Copeland, 2008), poradenství a doporučení abstinovat (McCambridge et. al., 2008), kognitivně-behaviorální terapie, svépomocné tištěné materiály (v češtině Nešpor a Müllerová, 2000), modifikace životního stylu a krátká intervence na úrovni rodiny (Stanton et al., 2004). Tyto strategie se často kombinují. Doporučíme také abstinenci vůči alkoholu a jiným návykovým látkám, protože intoxikace jednou látku může vést k recidivě závislosti na druhé.
Příklad krátké intervence: „Z toho, co jste řekl, vyplývá, že se v podledních letech zhoršil váš duševní strav i výkonnost. Souvisí to se zneužíváním marihuany. Navrhuji, abyste měsíc od marihuany úplně abstinoval. Pak společně zhodnotíme pozitivní změny, k nímž u vás dojde.“
Komplexní léčba
Hranice mezi krátkou intervencí a léčbou není ostrá, při léčbě se používají podobné postupy, ale ve větší intenzitě a po delší dobu. Hospitalizace bývá nutná, pokud pacient nezvládá problém ambulantně a o ústavní léčbu požádá. Ústavní léčbu doporučíme i v případě psychotických poruch vyvolaných kanabionoidy, při nichž je postižený nebezpečný sobě nebo okolí.
Léčba tělesných komplikací
Objevují se oslabení odolnosti vůči infekcím, onemocnění dýchacího systému, poškození plodu, nádorová onemocnění a častější úrazy. Tepová frekvence se krátce po vykouření marihuanové cigarety zvyšuje až 2x a riziko srdečního infarktu se krátkodobě zvýší téměř 5x (Mittleman atd. al, 2001). Případné tělesné komplikace je třeba diagnostikovat a léčit.
Léčba odvykacího stavu
Odvykací stav po konopí bývá relativně slabý. U těch, kdo zneužívali drogu denně, se ale často objevují po vysazení následující obtíže: úzkost, deprese, podrážděnost, craving (bažení), poruchy spánku, děsivé sny, emoční labilita, pocení rukou zahlenění, třesy a závratě a nechutenství. V léčbě by snad mohl být užitečný u nás neregistrovaný nefazodon, ale ne např. bupropion, který obtíže zhoršuje (Elkashef a spol., 2008). Materiály svépomocné organizace Marijuana Anonymus doporučují horké koupele, přijímat dostatek vody, zvláště vhodná je prý šťáva z brusinek, při silném pocení je třeba doplňovat draslík. K potravinám s vysokým obsahem draslíku patří např. melouny, citrusy, listová zelenina a rajčata. Při poruchách trávení je vhodné omezit obsah tuků v potravě. V případě třesů a nespavosti nepít nic, co obsahuje kofein. Při nespavosti může pomoci teplé mléko před spaním. Přiměřené tělesné cvičení mírní deprese a jiné negativní emoce a příznivě ovlivňuje i tělesný stav (Marijuana Anonymus, 2009).
Léčba psychiatrických komplikací
Stavy úzkosti a paniky při intoxikaci obvykle rychle odezní, postačuje klidné prostředí a vlídný dohled dalšími osobami pro případ, že by se objevilo nebezpečné jednání. Psychotické poruchy vyvolané kanabionoidy vyžadují zpravidla léčbu antipsychotiky do odeznění obtíží. Volíme modernější antipsychotika, která mají méně vedlejších účinků. Např. olanzapin byl v této indikaci stejně účinný jako haloperidol, ale měl méně vedlejší účinků (Berk et a.l, 1999). Risperidon měl v této indikaci srovnatelné účinky s olanzapinem (van Nimwegen et al., 2008).
Nácvik relevantních dovedností
Může zahrnovat např. nácvik odmítání, dobrou organizaci času a jeho kvalitní trávení, dovednosti rozhodování, relaxační dovednosti, nácvik vhodných tělesných cvičení apod. Tato oblast se do jisté míry překrývá s kognitivně-behaviorální terapií.
Rodinná terapie
Závislí na kanabinoidech bývají lidé mladšího věku, proto se často používá rodinná terapie s rodiči (Liddle et al., 2008). To je užitečné už proto, že rodina většinou disponuje významnými motivačními nástroji.
Další formy psychoterapie
Využívá se řada postupů, zejména posilování motivace a kognitivně behaviorální terapie (Copeland et al., 2001). Ty jsou efektivní v porovnání se stavem bez léčby, nelze však prokázat, že by některý ze zmíněných postupů byl účinnější, než jiné Výjimkou by mohla být technika „contingency management“, kdy se při negativním toxikologickém nálezu v moči poskytují léčeným poukázky či jiné výhody (Kadden et al., 2007).
Sociální pomoc, poradenství
Podle potřeby se může jednat o poradenství při péči zdraví, vzdělání, v právních záležitostech apod.
Léčba souběžných psychiatrických poruch (tzv. duální diagnózy)
Taková léčba je nutná, sama o sobě však nevede k tomu, aby postižený přestal zneužívat marihuanu nebo její kouření omezil (Nordstrom a Levin, 2007).
Mírnění škod
Dlouhodobá substituční léčba se u závislosti tohoto typu nepoužívá. Lze doporučit udržování kontaktu, nabízení relevantních informací, práci s motivací, zvládání případných psychotických komplikací atd.
Závěr
Kanabionoidy jsou v našich podmínkách nejrozšířenější ilegální drogou. Závislost na této skupině látek s sebou přináší četná rizika pro tělesné i duševí zdraví. Shrnujeme zde postupy, které se používají při krátké intervenci a léčbě závislosti na kanabionidech a souvisejících poruch. Výsledky léčby závislosti na kanabinoidech jsou podobné jako u jiných návykových nemocí a srovnatelné s jinými oblastmi psychiatrie (Dutra et al., 2008).
Literatura
Berk M, Brook S, Trandafir AI. A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder: a double-blind randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):177-80.
Copeland J, Swift W, Roffman R, Stephens R. A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. J Subst Abuse Treat. 2001;21(2):55-64.
Csémy L, Chomynová P, Sadílek P. ESPAD Česká republika 2007. www.drnespor.eu/ESPAD07.doc
Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, Leyro TM, Powers MB, Otto MW. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry. 2008;165(2):179-87.
Elkashef A, Vocci F, Huestis M, Haney M, Budney A, Gruber A, el-Guebaly N: Marijuana Neurobiology and Treatment. Subst Abus. 2008; 29(3): 17–29.
Fergusson DM, Boden JM. Cannabis use and later life outcomes. Addiction. 2008;103(6):969-76.
Jungerman FS, Andreoni S, Laranjeira R. Short term impact of same intensity but different duration interventions for cannabis users. Drug Alcohol Depend. 2007 8;90(2-3):120-7.
Kadden RM, Litt MD, Kabela-Cormier E, Petry NM. Abstinence rates following behavioral treatments for marijuana dependence. Addict Behav. 2007;32(6):1220-36.
Liddle HA, Dakof GA, Turner RM, Henderson CE, Greenbaum PE. Treating adolescent drug abuse: a randomized trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavior therapy. Addiction. 2008;103(10):1660-70.
Marijuana Anonymus, www.marijuana-anonymous.org, accessed 19.1.2009.
Martin G, Copeland J. The adolescent cannabis check-up: randomized trial of a brief intervention for young cannabis users. J Subst Abuse Treat. 2008;34(4):407-14.
McCambridge J, Slym RL, Strang J. Randomized controlled trial of motivational interviewing compared with drug information and advice for early intervention among young cannabis users. Addiction. 2008;103(11):1809-18.
Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation. 2001;103(23):2805-9.
Nešpor, K., Müllerová, M.: Jak přestat brát (drogy). Třetí rozšířené vydání. Praha: Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví ČR 2000; 144. Volně dostupné na www.drnespor.eu.
Nordstrom BR, Levin FR. Treatment of cannabis use disorders: a review of the literature. Am J Addict. 2007;16(5):331-42.
Pope HG Jr, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(10):909-15.
Stanton B, Cole M, Galbraith J, Li X, Pendleton S, Cottrel L, Marshall S, Wu Y, Kaljee L. Randomized trial of a parent intervention: parents can make a difference in long-term adolescent risk behaviors, perceptions, and knowledge. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(10):947-55
van Nimwegen LJ, de Haan L, van Beveren NJ, van der Helm M, van den Brink W, Linszen D. Effect of olanzapine and risperidone on subjective well-being and craving for cannabis in patients with schizophrenia or related disorders: a double-blind randomized controlled trial. Can J Psychiatry. 2008;53(6):400-5.
Wagner FA, Anthony JC. From first drug use to drug dependence; developmental periods of risk for dependence upon marijuana, cocaine, and alcohol. Neuropsychopharmacology. 2002;26(4):479-88.
Obr. Léčba závislosti na kanabinoidech
