Screening rizikového užívání návykových látek u dospívajícíchScreening rizikového užívání návykových látek u dospívajících: zkušenosti s českou adaptací dotazníku CRAFFT/ in VOX PEDIATRIAE 6/2008
13.10.2008 Ladislav Csémy, John Knight, Olga Starostová, Lon Sherritt, Pavel Kabíček, Shari Van Hook
Úvod
Nadměrná spotřeba alkoholu a zneužívání drog mladistvými je v České republice problémem, který má vážné společenské i zdravotní důsledky. Dle výsledků studie ESPAD (Csémy et al., 2006) má v ČR více než 40 % šestnáctiletých zkušenost s ilegální drogou (nejčastěji konopné drogy) a časté pití nadměrných dávek alkoholu udává téměř 25 % reprezentativního vzorku.
Prevence, zejména zaměřená na ilegální drogy, se sice rozvíjí a roste i počet dobře koncipovaných a programů, nicméně celkové efekty zůstávají za očekáváními. Naprostá většina preventivních programů se orientovala na školní mládež a byla realizována ve školním prostředí. Teprve nedávno začali být u nás oslovováni praktičtí lékaři pro děti a dorost jakožto skupina, jejíž potenciál z hlediska prevence je značný. Roli praktiků v primární péči při prevenci problémů s alkoholem a drogami zevrubně zpracoval dětský lékař a profesor harvardské univerzity John Knight (2001). Výstupy jeho někalikaletých výzkumů ukazují jak jedinečné postavení má praktický lékař pro děti a dorost z hlediska možnosti časné identifikace problémů a poskytnutí krátké rady či intervence. Ta může být účinná, protože je realizována na základě vztahu mezi lékařem a dospívajícím. V tomto vztahu se odborná autorita spojuje s důvěrou a partnerstvím, což usnadňuje dospívajícímu přijetí lékařova doporučení.
Významným příspěvkem pro metodiku včasné prevence bylo zpracování a vydání Manuálu drogové prevence v praxi PLDD CEPROSem v roce 2006 (viz Starostová et al., 2007), který obsahuje též ještě nevalidizovaný dotazník CRAFFT. Současně probíhající výzkumný projekt Screening a krátká intervence cílená na redukci zneužívání návykových látek mladistvými, který je řešen v americko-české spolupráci dvou neziskových výzkumných organizací CeASAR a CEPROS, poprvé ověřuje samotný screeningový nástroj dotazník CRAFFT a následnou intervenci PLDD v našich podmínkách. První etapou projektu, zatím relalizovanou, bylo testování české adaptace dotazníku CRAFFT (Knight et al, 1999), který se používá pro identifikaci jedinců se zvýšeným rizikem vůči alkoholu a jiným drogám. Jde o šestipoložkový instrument, jehož jednotlivé otázky jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2. Cílem tohoto sdělení je seznámit praktické lékaře pro děti a dorost s výsledky první etapy projektu, v rámci něhož jsme ověřovali vlastnosti dotazníku CRAFFT a určovali hranici, kdy je možné pacienta považovat za rizikového.
Metody
Sběr dat
Ověření vlastností české adaptace screeningového dotazníku CRAFFT proběhlo v rámci řešení projektu Screening a krátká intervence cílená na redukci zneužívání návykových látek mladistvými v době od února do dubna 2007. Data byla sbírána v deseti pražských ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost.
Soubor
Analýzy se opírají o výpovědi 151 dospívajících (74 chlapců). Průměrný věk souboru byl 15,1 roků (s.o. 1,9), ve věkovém rozpětí od 11,4 roků do 19 roků. Vzhledem k tomu, že na preventivní prohlídky jsou zvány děti ve věku 13, 15 a 17 let, byly tyto věkové skupiny zohledněny i při zpracování výsledků. Sledovaný vzorek vykazoval z hlediska typu navštěvované školy dobrou shodu s rozložením mladistvých v Praze (základní škola 48 %, víceleté gymnázium 17 %, gymnázium 9 %, střední odborná škola s maturitou 18 % a učňovská škola 8 %).
Výzkumný instrument
Dotázaní byli požádáni o zodpovězení šesti položek dotazníku CRAFFT. Spolu se screeningovým dotazníkem CRAFFT bylo použito i Diagnostické rozhovorové schéma pro dospívající (ADI) (Winters, 1993) upravené do češtiny pro účely validace dotazníku CRAFFT.
Výsledky
Česká adaptace CRAFFTu měla uspokojivou reliabilitu. Koeficient vnitřní konzistence (Cronbachova α) měl hodnotu 0,72.
V tabulce 1 je shrnuto rozložení odpovědí na jednotlivé položky CRAFFTu podle pohlaví.. Nejčastější pozitivní odpovědi byly zaznamenány u položky 2, která sleduje pití alkoholu nebo užití drogy pro uvolnění (42 % pozitivních odpovědí). Relativně často skórovali dotázaní ve čtvrté položce (amnézie na chování pod vlivem návykové látky - 22 % pozitivních odpovědí) a v první a třetí položce (19,9 % resp. 18,5 %). Rozdíly mezi chlapci a dívkami nebyly ani u jedné položky statisticky významné.
V tabulce 2 vidíme procenta pozitivních odpovědí podle věkových skupin. Progrese výskytu pozitivních odpovědí s věkem je zřejmá a také pochopitelná. Jestliže modální věk prvních zkušeností s alkoholem je nižší než 13 let a u marihuany je 15 let, pak nepřekvapuje, že mezi 17letými se již symptomy signalizující rizika ve vztahu k užívání návykových látek nezřídka objevují.
Tabulka 1 Procenta kladných odpovědí na jednotlivé položky dotazníku CRAFFT podle pohlaví
|
|
Chl. |
D. |
Celk. |
|
|
1. C |
Jel/a jsi někdy v autě či na motorce řízené někým pod vlivem alkoholu či jiné drogy anebo jsi někdy řídil/a motocykl pod vlivem alkoholu či jiné drogy? |
17,6 |
21,1 |
19,9 |
|
2. R |
Napil/a ses někdy alkoholu či bral/a jsi někdy nějakou jinou drogu, aby ses uvolnil/a, měl/a ze sebe lepší pocit anebo abys dobře zapadl/a mezi kamarády? |
39,2 |
46,1 |
42,4 |
|
3. A |
Pil/a jsi někdy alkohol nebo sis vzal/a nějakou jinou drogu, když jsi byl/a o samotě? |
20,3 |
17,1 |
18,5 |
|
4. F |
Stalo se ti někdy, že jsi zapomněl/a, co jsi dělal/a, když ses napil/a alkoholu nebo jsi vzal/a nějakou jinou drogu? |
17,6 |
26,3 |
21,9 |
|
5. F |
Řekl ti někdo z rodiny či z kamarádů, že bys měl/a omezit své pití nebo braní jiné drogy? |
13,5 |
13,2 |
13,2 |
|
6. T |
Dostal/a ses někdy do obtíží, když jsi pil/a alkohol či bral/a jiné drogy? |
10,8 |
6,6 |
8,6 |
Tabulka 2 Procenta kladných odpovědí na jednotlivé položky dotazníku CRAFFT podle věkových kategorií
|
Věková skupina |
13 |
15 |
17 |
|
|
1. C |
Jel/a jsi někdy v autě či na motorce řízené někým pod vlivem alkoholu či jiné drogy anebo jsi někdy řídil/a motocykl pod vlivem alkoholu či jiné drogy? |
5,9 |
17 |
35,3 |
|
2. R |
Napil/a ses někdy alkoholu či bral/a jsi někdy nějakou jinou drogu, aby ses uvolnil/a, měl/a ze sebe lepší pocit anebo abys dobře zapadl/a mezi kamarády? |
13,7 |
44,7 |
70,6 |
|
3. A |
Pil/a jsi někdy alkohol nebo sis vzal/a nějakou jinou drogu, když jsi byl/a o samotě? |
2,0 |
19,1 |
35,3 |
|
4. F |
Stalo se ti někdy, že jsi zapomněl/a, co jsi dělal/a, když ses napil/a alkoholu nebo jsi vzal/a nějakou jinou drogu? |
5,9 |
14,9 |
45,1 |
|
5. F |
Řekl ti někdo z rodiny či z kamarádů, že bys měl/a omezit své pití nebo braní jiné drogy? |
2,0 |
17,0 |
21,6 |
|
6. T |
Dostal/a ses někdy do obtíží, když jsi pil/a alkohol či bral/a jiné drogy? |
0 |
8,5 |
17,6 |
Rozložení sumárních skórů v CRAFFTu naznačuje graf 1. 42 % dotázaných má 0 bodů, a tuto část vzorku je možné považovat za zcela nerizikovou ve vztahu k alkoholu nebo jiným návykovým látkám. Dalších 27 % dotázaných uvedlo pouze jednu kladnou odpověď a i tito spadají do pásma nízkého rizika. Dva a více bodů mělo celkem 30,4 % vzorku. Dva body se považují za doporučenou kritickou hodnotu indikující potřebu krátké rady či intervence, proto je tato hranice na grafu zvýrazněna vertikální čarou.
Na grafu 2 je dobře patrné, že zatímco u 13letých se skór dva a více bodů vyskytuje marginálně, mezi 17letými dosahovala tohoto skóru více než polovina dotázaných.
Graf 1 Rozložení skórů v dotazníku CRAFFT (celý soubor N = 151)
Obr. 2 Rozložení skórů v dotazníku CRAFFT v závislosti na věku
.jpg)
Česká adaptace dotazníku CRAFFT měla při kritické hodnotě 2 body dobrou senzitivitu (85 %) i specificitu (83 %) a přiměřenou pozitivní a negativní prediktivní hodnotu (97 %, resp. 63 %), a ve vztahu ke kritériu ADI vedla ke korektnímu zařazení 84,7 % případů. Kritická hodnota 2 kladné odpovědi jako hranice rizokového chování adolescenta zůstala tedy zachována a je totožná s kritickou hodnotou používanou v USA.
Diskuse a závěry
V České republice se dosud krátkých screeningových metod na zjišťování problémů s alkoholem nebo jinými návykovými látkami příliš nevyužívá. Určité zkušenosti jsou s dotazníkem CAGE a dotazníkem AUDIT, které se používají na identifikaci problémového pití u dospělých. Z těchto se pouze AUDIT pilotně testoval v kontextu krátké intervence poskytované praktickým lékařem. Dotazník CRAFFT je tedy zatím jediný screeningový nástroj použitelný k identifikaci problémů s alkoholem nebo drogami u dospívajících, jehož vlastnosti byly v rámci pilotní studie ověřovány.
Česká adaptace je v mnoha parametrech (specificita, senzitivita, reliabilita) velmi dobře srovnatelná s výsledky, které byly získány s CRAFFTem v USA (Knight et al. 1999).
Při pilotní studii dosáhlo kritického skóru 2 bodů 30,4 % dotázaných v českém vzorku. Při validizaci CRAFFTu v USA dosáhlo stejného skóru 25 % testovaného vzorku (Knight et al., 2002). Vyšší výskyt osob v pásmu rizika v českém vzorku oproti americkému vedl k úvahám, zda by nebylo na místě zvýšit kritickou hodnotu pro českou populaci ze dvou na tři body. Nicméně porovnání s kritériem odvozeným z ADI potvrdilo, že test v českém prostředí optimálně funguje při kritické hodnotě 2 body. To, že vyšší procento našich adolescentů je v pásmu rizika, lze vysvětlit větší tolerancí společnosti k alkoholu a patrně i vůči jiným návykovým látkám. Oproti USA je u nás legální věk dostupnosti alkoholu nižší (18 let proti 21 rokům v USA) a faktická dostupnost alkoholu pro dospívající je nesrovnatelně vyšší. Pokud jde o zkušenosti mladých lidí s ilegálními drogami, výsledky mezinárodní studie ESPAD (Csémy et al., 2006) naznačují, že mezi 16letými je prevalence zkušeností českých dospívajících srovnatelná s jejich západoevropskými a americkými protějšky.
Zkušenosti s českou verzí dotazníku CRAFFT potvrzují jeho použitelnost jako vhodného screeningového instrumentu pro stanovení rizika abúzu alkoholu nebo jiných návykových látek u dospívajících. Projekt dále pokračuje a testuje vliv krátké intervence prostřednictvím PLDD na základě výstupů z dotazníku CRAFFT a rozhovoru s pacienty dle navržené metodiky.
Poděkování
Autoři děkují MUDr. Jitce Bělorové, MUDr. Karlu Holubovi, MUDr. Jaroslavě Chaloupkové, MUDr. Věře Jedličkové, MUDr Marii Kolářové, MUDr. Aleně Mottlové, MUDr. Renátě Růžkové, MUDr. Marii Schwarzové, MUDr. Leoně Tylingrové, MUDr. Petře Vlkové za jejich spolupráci, bez níž by nebylo možné projekt úspěšně řešit.
Grantová podpora: Screening and Brief Advise to Reduce Teen Substance Use / RO DA 018848/ NIDA RFA-DA-04-006 /
Literatura
Csémy L, Lejčková P, Sadílek P. Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD). Výsledky průzkumu v České republice v roce 2003. 1. vyd. Praha: Úřad vlády České republiky, 2006.
Knight JR, Sherritt L, Harris SM, Gates EC, Chang G. A New Brief Screen for Adolescent Substance Abuse. Arch Pediatr Adolesc Med, 1999, 153:591-596.
Knight JR, Sherritt L, Shrier LA, Harris SM, Chang G. Validity of the CRAFFT Substance Abuse Screening Test Among Adolescent Clinic Patients. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002, 156:607-614.
Knight JR. The Role of the Primary Care Provider in Preventing and Treating Alcohol Problems in Adolescents. Amb Pediatr, 2001, 1:150-161.
Starostová O, Kabíček P, Jacobs P, Čápová E.. Manuál drogové prevence v praxi praktického lékaře pro děti a dorost – praktická příručka včasné prevence, Vox Pediatriae, 2007,7:36-38.
